Tratamento da sca no paciente diabético: o que mostram as evidências / Treatment of acs in the diabetic patient: what the evidence shows

O diabete mellitus (DM) é uma comorbidade muito frequente entre os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), acometendo, aproximadamente, 20 a 37% desses. Além de ser um preditor de risco independente, também está relacionado a uma maior prevalência de quadros atípicos de SCA. Apesar disso, é importante ressaltar que no caso da SCA, a maioria dos pacientes com DM apresenta o mesmo quadro clínico que os pacientes sem a doença. Assim como para os pacientes não diabéticos, os scores de risco devem ser aplicados. Entretanto, essa comorbidade por si própria já prediz uma maior gravidade. Inclusive é mais aconselhável utilizar para esses pacientes uma estratégia invasiva precoce. Em relação ao tratamento medicamentoso da SCA, não há alterações significativas no tratamento dos pacientes com DM para os pacientes sem DM. Já no que diz respeito à terapia de reperfusão, muito se extrapola dos conhecimentos em angina estável, em que há uma superioridade do tratamento cirúrgico sobre o percutâneo para os pacientes com DM, ainda que haja falta de evidências no contexto agudo. Finalmente, o conjunto de evidências não é definitivo para indicar a melhor estratégia para o controle da hiperglicemia, entretanto, sabe-se que tanto a hiperglicemia quanto à hipoglicemia durante a internação está relacionada aos piores desfechos. Portanto, é importante evitar valores de glicemia superiores a 180 mg/dL e inferiores a 90 mg/dL, ficando a estratégia de controle rigoroso de glicemia com insulina intravenosa restrita aos pacientes selecionados.

Diabetes mellitus (DM) is a frequent comorbidity among patients with acute coronary syndrome (ACS), affecting about 20% to 37% of these patients. Besides being an independent risk predictor, it is also related to a higher prevalence of atypical presentations of ACS. Despite this, it is important to emphasize that in the case of ACS the majority of patients with DM have the same clinical presentation as patients without the disease. Just as for non-diabetic patients, risk scores should be applied. However, this comorbidity per se predicts a greater severity. Also, it is preferable to use an early invasive strategy for these patients. Regarding the medicinal treatment of ACS, there are no significant differences between the treatment of patients with DM and those without DM. In relation to reperfusion therapy, much of it is extrapolated from knowledge of stable angina, in which surgical treatment takes precedence over percutaneous treatment for patients with DM, despite the lack of evidence in the acute context. Finally, there is no definitive body of evidence to indicate the best strategy to control hyperglycemia, but it is known that both hyperglycemia and hypoglycemia during hospitalization are associated with worse outcomes. Thus, it is important to avoid glycemia values above 180 mg/dL and below 90 mg/dL, restricting the strategy of strict glycemic control with intravenous insulin to selected patients.

Terapia anticoagulante nas síndromes coronarianas agudas / Anticoagulant therapy in acute coronary syndromes

A necessidade de anticoagulação tem sido crescente em pacientes com síndromes coronarianas agudas, devido à fibrilação atrial com risco de tromboembolismo, presença de tromboembolismo venoso, doenças valvares ou próteses e à maior prevalência em idosos. Nesse cenário, a escolha da terapia antitrombótica mais adequada, notadamente para os pacientes que recebem tratamento percutâneo com inserção de stents, tem sido revista em diretrizes baseadas em estudos recentes, que incluíram novos anticoagulantes e antiplaquetários, em comparação com a estratégia padrão com anti-vitamina K e uso de terapia antiplaquetária dupla, com aspirina e tienopiridínico. Nesta revisão, incluímos estudos que fundamentam as estratégias atuais para o uso combinado de anticoagulantes orais e antiplaquetários em síndromes coronarianas agudas e as diferenças para o uso de anticoagulante em intervenções percutâneas eletivas

The need for anticoagulation is increasing in subjects with acute coronary syndromes, due to atrial fibrillation with risk of thromboembolism, the presence of venous thromboembolism, valve diseases or prostheses, and higher prevalence in the elderly. In this scenario, the choice of most appropriate antithrombotic therapy, particularly for patients who receive percutaneous treatment with the insertion of stents, has been reviewed in guidelines based on recent studies, which included new anticoagulants and antiplatelet agents in comparison with the standard strategy with anti-vitamin K and the use of dual antiplatelet therapy, with aspirin and thienopyridine. This review includes studies that form the basis of the current strategies for the combined use of oral anticoagulant and antiplatelets in acute coronary syndromes and the differences for the use of an anticoagulant in elective percutaneous interventions

Terapia antitrombótica na fase aguda das síndromes coronarianas aguda / Antithrombotic therapy in acute phase of acute coronary syndrome

A morbidade e a mortalidade nas síndromes coronarianas agudas – causadas principalmente pela instabilidade da placa aterosclerótica, levando à formação de trombos – foi bastante reduzida com o advento de antiplaquetários, antitrombóticos e revascularização precoce. Hoje, dispomos de quatro antitrombóticos para uso nestas condições: a heparina não fracionada, a de baixo peso molecular, o fondaparinux e a bivalirudina – sendo apenas as três primeiras disponíveis no Brasil. Como são agentes antiocoagulantes, o risco de sangramento não é desprezível e deve ser apropriadamente dosado com o fim de trazer o máximo benefício antitrombótico, sem grande risco hemorrágico. Nesta revisão sumarizamos o atual estado da arteno uso de antitrombóticos no Brasil...

Morbidity and mortality in the acute coronary syndromes – caused in the majorly by atherosclerotic plaque instability, with consequent thrombus formation – was drastically reduced by the advent of antiplatelet and antithrombotic agents, and by early revascularization. Nowadays, we have 4 antithrombotic agents: unfractionated heparin, low molecular weight heparin, fondaparinux and bivalirudin – with only the first 3 available in Brazil. As they comprise anticoagulant effects, the risk of bleedingis high and must be taken into account when prescribed, in order to bring the greater benefits without higher bleeding risk. In this review we summarized the current state of the art about the use of these agents in our country...

Desafio do diagnóstico da doença coronária aterosclerótica coronária subclínica / Challenge in diagnosis of subclinical coronary disease

A doenças aterosclerótica coronariana (DAC) continua sendo a principal causa de morte. Consequentemente, há interesse crescente no diagnóstico de DAC em assintomáticos. Entretanto, existem alguns questionamentos acerca da indicação e custo-benefício de tal rastreamento, bem como qual ferramenta diagnóstica seria a mais adequada. A DAC obstrutiva pode ocorrer em pacientes pouco sintomáticos ou mesmo assintomáticos, o pode ocorrer progredir rapidamente. A primeira manifestação clínica pode ser angina instável, infarto do miocárdio, ou mesmo morte súbita. A justificativa para a detecção precoce da DAC é que seu diagnóstico nos estágios subclínicos pode permitir a identificação dos indivíduos com risco aumentado de eventos cardíacos adversos e a instituição de tratamento adequado nos indivíduos de alto risco pode melhorar o prognóstico. De acordo com as diretrizes atuais, em pacientes assintomáticos, o teste ergométrico é recomendado apenas em pacientes de alto risco cardiovascular com ECG interpretável e paciente capas de se exercitar. Outros testes diagnósticos não invasivos como ecocardiografia de estresse, ressonância cardíaca de estresse, cintilografia miocárdica, escore de cálcio, angiotomografia coronária só são recomendados em casos selecionados após julgamento clínico. Esses exames são mais adequados em pacientes com ECG não passível de interpretação adequada no teste ergométrico convencional e em pacientes não capazes de se exercitar, com alto risco cardiovascular. Não é recomendado o rastreamento de rotina de DAC em assintomáticos com baixo risco cardiovascular. Naqueles com risco intermediário, os exames mais adequados, levando em consideração o julgamento clínico e o riso-benefício do exame, são o teste ergométrico convencional e o escore de risco.

Coronary heart disease (CHD) remains the leading cause of mortality. There is na increasing interest in the diagnosis of CHD when patients are still asymptomatic. However, questions remaing regarding the appropriateness and cost effectiveness of screening and the best test. Obstructive CHD can exist with few or no symptoms, and can progress rapidly. The The first clinical manifestations can be: acute myocardial infarction (MI), unstable angina, or sudden cardiac death. The explanation for early detection of CHD is that detection during the subclinical stages of disease might permit the identification of patients at increased risk of na acute cardiac event and that appropriate therapy might improve the prognosis of those at high risk. Based on last guidelines, exercise testing in recommended in asymptomatic adults with high cardiovascular risk, able to exercise, and with interpretable ECG. Other non-invasive tests such as stress echocardiography, cardiac resonance, nuclear imaging, coronary tomography, calcium quantification, are only recommended in selected cases after clinical assessment. These tests are more adequate in patients with no interpretable ECG or not able recommended routine screening of CHD in asymptomatic adults with low cardiovascular risk. In those with moderate risk, exercise testing and calcium coronary quatification may be recommended, after clinical assessment.

Medidas morfofuncionais do coração obtidas por ressonância magnética em brasileiros / Morphological and functional measurements of the heart obtained by magnetic resonance imaging in Brazilians

FUNDAMENTO: Medidas ainda hoje utilizadas como referência na ressonância magnética cardíaca foram obtidas principalmente de estudos realizados em populações norte-americanas e europeias. OBJETIVO: Obter medidas do diâmetro diastólico, diâmetro sistólico, volume diastólico final, volume sistólico final, fração de ejeção e massa miocárdica dos ventrículos esquerdo e direito em brasileiros. MÉTODOS: Foram submetidos à ressonância magnética cardíaca, utilizando técnica de precessão livre em estado de equilíbrio, 54 homens e 53 mulheres, com idade média de 43,4 ± 13,1 anos, assintomáticos, sem cardiopatias. RESULTADOS: As médias e os desvios padrão dos parâmetros do ventrículo esquerdo foram: diâmetro diastólico = 4,8 ± 0,5 cm; diâmetro sistólico = 3,0 ± 0,6 cm; volume diastólico final = 128,4 ± 29,6 mL; volume sistólico final = 45,2 ± 16,6 mL; fração de ejeção = 65,5 ± 6,3%; massa = 95,2 ± 30,8 g. Para o ventrículo direito, foram: diâmetro diastólico = 3,9 ± 1,3 cm; diâmetro sistólico = 2,5 ± 0,5 cm; volume diastólico final = 126,5 ± 30,7 mL; volume sistólico final = 53,6 ± 18,4 mL; fração de ejeção = 58,3 ± 8,0% e massa = 26,1 ± 6,1 g. As massas e os volumes foram significativamente maiores nos homens, exceto para o volume sistólico final do ventrículo esquerdo. A fração de ejeção do ventrículo direito foi significativamente maior nas mulheres. Houve correlação significativa e inversa do volume sistólico do volume direito com o aumento da idade. CONCLUSÃO: Este estudo descreveu, pela primeira vez, medidas cardíacas obtidas pela ressonância magnética cardíaca em brasileiros assintomáticos, sem cardiopatias, mostrando diferenças de acordo com o gênero e a idade.

BACKGROUND: Still today, measurements used as a reference in the cardiac magnetic resonance imaging have been obtained mainly from studies carried out in North-American and European populations. OBJECTIVE: To obtain measurements of the diastolic diameter, systolic diameter, end diastolic volume, end systolic volume, ejection fraction, and myocardial mass of the left and right ventricles in Brazilians. METHODS: 54 men and 53 women, with mean age of 43.4 ± 13.1 years, asymptomatic, with no cardiomyopathies, have been subjected to the cardiac magnetic resonance imaging, using a balanced steady state free precession technique. RESULTS: The averages and the standard deviations of the parameters for the left ventricle have been: diastolic diameter = 4.8 ± 0.5 cm; systolic diameter = 3.0 ± 0.6 cm; end diastolic volume = 128.4 ± 29.6 mL; end systolic volume = 45.2 ± 16.6 mL; ejection fraction = 65.5 ± 6.3%; mass = 95.2 ± 30.8 g. For the right ventricle, they have been: diastolic diameter = 3.9 ± 1.3 cm; systolic diameter = 2.5 ± 0.5 cm; end diastolic volume = 126.5 ± 30.7 mL; end systolic volume = 53.6 ± 18.4 mL; ejection fraction = 58.3 ± 8.0%, and mass = 26.1 ± 6.1 g. The masses and the volumes were significantly greater in the men, except for the end systolic volume of the left ventricle. The ejection fraction of the right ventricle has been significantly greater in the women. There has been a significant and inverted correlation of the systolic volume of the right volume with the progression of the age. CONCLUSION: This study has described, for the first time, cardiac measurements obtained through the cardiac magnetic resonance imaging in Brazilians, asymptomatic, with no cardiomyopathies, showing differences in accordance with gender and age.

Cintilografia de perfusão miocárdica na detecção da isquemia silenciosa em pacientes diabéticos assintomáticos / Myocardial perfusion scintigraphy in the detection of silent ischemia in asymptomatic diabetic patients

OBJECTIVE: This study was aimed to evaluate myocardial perfusion in asymptomatic patients with type 1 (DM1) and type 2 diabetes mellitus (DM2) without previous diagnoses of coronary artery disease (CAD) or cerebral infarction. MATERIALS AND METHODS: Fifty-nine consecutive asymptomatic patients (16 DM1, 43 DM2) underwent myocardial perfusion scintigraphy with 99mTc-sestamibi (MPS). They were evaluated for body mass index, metabolic control of DM, type of therapy, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, nephropathy, retinopathy, peripheral neuropathy, smoking, and familial history of CAD. RESULTS: MPS was abnormal in 15 patients (25.4%): 12 (20.3%) with perfusion abnormalities, and 3 with isolated left ventricular dysfunction. The strongest predictors for abnormal myocardial perfusion were: age 60 years and above (p = 0.017; odds ratio [OR] = 6.0), peripheral neuropathy (p = 0.028; OR = 6.1), nephropathy (p = 0.031; OR = 5.6), and stress ECG positive for ischemia (p = 0.049; OR = 4.08). CONCLUSION: Silent myocardial ischemia occurs in more than one in five asymptomatic diabetic patients. The strongest predictors of ischemia in this study were: patient age, peripheral neuropathy, nephropathy, retinopathy and a stress ECG positive for ischemia.

OBJETIVO: Este estudo teve por finalidade avaliar a perfusão miocárdica de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2) assintomáticos, sem diagnóstico prévio de doença arterial coronariana (DAC) ou acidente vascular cerebral. MATERIAIS E MÉTODOS: Cinquenta e nove pacientes consecutivos (16 DM1, 43 DM2) foram submetidos a cintilografia de perfusão miocárdica com sestamibi-99mTc (CPM). Foram avaliados quanto ao índice de massa corpórea, controle metabólico do diabetes, dislipidemia, terapia para o diabetes, hipertensão arterial sistêmica, nefropatia, retinopatia, neuropatia periférica, tabagismo e história familiar de DAC. RESULTADOS: CPM foi anormal em 25,4%: 12 (20,3%) com alterações de perfusão e 3 com disfunção ventricular esquerda isolada. Os mais fortes preditores de perfusão miocárdica anormal foram: idade igual ou maior a 60 anos (p = 0,017, odds ratio [OR] = 6,0), neuropatia periférica (p = 0,028, OR = 6,1), nefropatia (p = 0,031, OR = 5,6) e ECG de esforço positivo para isquemia (p = 0,049, OR = 4,08). CONCLUSÃO: A isquemia miocárdica silenciosa ocorre em mais de um em cada cinco diabéticos assintomáticos. Os mais fortes preditores de isquemia foram: idade avançada, neuropatia periférica, nefropatia, retinopatia e ECG de esforço positivo para isquemia.

Trombectomia adjunta em intervenção percutânea primária para infarto agudo do miocárdio / Adjunctive thrombectomy in primary percutaneous intervention for acute myocardial infarction / Trombectomía adyuvante en intervención percutánea primaria para infarto agudo del miocardio

A intervenção coronariana percutânea (ICP) primária tem se tornado a estratégia favorita para reperfusão em infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). Um grau mais baixo de perfusão miocárdica pós-ICP, no-reflow e até trombose de stent farmacológico tem sido relacionados à presença de trombo intracoronário. A trombectomia adjunta refere-se a procedimentos e dispositivos que removem o material trombótico da artéria associada ao infarto, em teoria, antes que a embolização distal possa ocorrer. Há significante variabilidade entre estudos controlados randomizados de trombectomia em ICP primária em relação aos dispositivos testados, características dos procedimentos, terapia médica adjuvante e desfechos analisados. Em geral, melhoras nos endpoints de perfusão miocárdica não são traduzidas em reduções nos desfechos clínicos. Ainda assim, um número crescente de estudos com maior tempo de seguimento relatou benefícios tardios após o infarto do miocárdio inicial. Cateteres de aspiração simples também podem produzir melhores desfechos do que dispositivos que fragmentam o trombo antes de aspirar os resíduos. As variáveis clínicas ou angiográficas que melhor predizem os benefícios do uso da trombectomia ainda precisam ser definidas. O objetivo dessa revisão é dar uma perspectiva sobre as conclusões de estudos disponíveis e meta-análises de trombectomia adjunta em infarto agudo do miocárdio. Também são discutidos os objetivos para futuros estudos.

Primary percutaneous coronary intervention (PCI) has become the favored reperfusion strategy in acute ST-segment elevation myocardial infarction. Lower post-PCI myocardial perfusion grade, no-reflow and even drug-eluting stent thrombosis have been related to the presence of intracoronary thrombus. Adjunctive thrombectomy refers to procedures and devices that remove thrombotic material from the infarctionrelated artery, in theory, before distal embolization can occur. There is substantial variability between randomized controlled trials of thrombectomy in primary PCI with regards to tested devices, procedural characteristics, adjuvant medical regimen and examined outcomes. As a general statement, improvements in myocardial perfusion endpoints do not translate into reductions in clinical outcomes. Yet, an increasing number of trials with a longer follow-up reported benefits arising late after the index myocardial infarction. Simple aspiration catheters may also produce better outcomes than devices that fragment the thrombus before aspirating debris. Clinical or angiographic variables which best predict benefits from the use of thrombectomy remain to be defined. The aim of this review is to provide perspective on the conclusions of available trials and meta-analysis of adjunctive thrombectomy in acute myocardial infarction. Targets for future studies are discussed.

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria se ha convertido en la estrategia favorita para la reperfusión en el infarto agudo del miocardio con la elevación del segmento ST (STEMI). Un grado más bajo de perfusión miocárdica post- ICP, no-reflow e incluso trombosis de stent farmacológico ha sido relacionado con la presencia de trombo intracoronario. La trombectomía adyuvante se refiere a procedimientos y dispositivos que retiran el material trombótico de la arteria asociada al infarto y en teoría, antes que la embolización distal pueda ocurrir. Existe una significativa variación entre los estudios controlados randomizados de trombectomía en ICP primaria, con relación a los dispositivos testados, características de los procedimientos, terapia médica adyuvante y desenlaces analizados. En general, las mejorías en los endpoints de perfusión miocárdica no se traducen en reducciones en los desenlaces clínicos. Pero incluso así, un gran número de estudios con mayor tiempo de seguimiento indicó que se notan beneficios tardíos después del infarto del miocardio inicial. Los catéteres de aspiración simple también pueden producir mejores desenlaces que los dispositivos que fragmentan el trombo antes de aspirar los residuos. Las variables clínicas o angiográficas que mejor pueden predecir los beneficios del uso de la trombectomía, todavía tienen que ser definidas. El objetivo de esta revisión es ofrecer una perspectiva sobre las conclusiones de estudios existentes y de metanálisis de trombectomía adyuvante en infarto agudo del miocardio. También se discuten aquí los objetivos para futuros estudios.

Fibrinolíticos no infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST / Fibrinolytic therapy in ST elevation myocardial infarction

A reperfusão do vaso envolvido no infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST é o objetivo principal a ser atingido no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Agentes fibrinolíticos endovenosos são uma das principais estratégias para revascularização, e seu uso foi incorporado à rotina do tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do seguimento ST desde que estudos clínicos demonstraram benefício incontestável. A angioplastia primária é atualmente a primeira escolha para a maioria dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST, quando pode ser realizada por operador experiente nos casos em que o atraso é< 90 minutos. Os diversos agentes fibrinolíticos são ativadores do plasminogênio em plasmina. Nesta revisão serão discutidos o uso e a eficácia dos principais agentes fibrinolíticos comercialmente disponíveis, analisando os mais importantes estudos clínicos que os testaram.

Reperfusion of infarct vessel has become one of the cornerstones in the treatment for acute ST elevation myocardial infarction. Intravenous fibrinolytic agents are one of the main revascularizations strategies available and have been incorporated in the routine treatment of acute ST elevation myocardial infarction as clinical trials have shown their unequivocal benefit. Primary percutaneous coronary intervention is currently the first choice therapy in patients with acute ST segment myocardial infarction, when performed by an experienced operator in cases with a delay of less than 90 minutes from presentation to the emergency department. Fibrinolytic drugs are direct or indirect plasminogen activators, which transform the plasminogen proenzyme into plasmin. In this review we will discuss the use and efficacy of the main commercially available fibrinolytic agents, and will analyze the most important clinical trials which tested them.

Inflamação sistêmica causada pela periodontite crônica em pacientes vítimas de ataque cardíaco isquêmico agudo / Systemic inflammation caused by chronic periodontite in patients victims of acute ischemic heart attack

OBJETIVO: Processos inflamatórios e infecciosos mediados por bactérias em sítios distantes têm sido descritos como fator de risco à doença coronariana isquêmica aguda (DCIA). MÉTODOS: Cento e oitenta e um pacientes com DCIA, com e sem periodontites crônicas, foram incluídos neste estudo. Os pacientes foram admitidos no HC da UNICAMP e estratificados em três grupos: grupo 1 - pacientes com periodontite crônica grave (31 homens e 19 mulheres; média de idade 55,1 ± 11,29 anos); grupo 2 - pacientes com periodontite crônica leve (40 homens e 28 mulheres; média de idade 54,8 ± 10,37 anos); grupo 3 - pacientes desdentados (43 homens e 20 mulheres; média de idade 67,5 ± 8,55 anos). Amostras sanguíneas foram coletadas para mensurar os perfis lipídico, hematológico e glicêmico. Além disso, biópsias de 17 artérias coronárias com aterosclerose e igual número de artérias mamárias internas sem degeneração aterosclerótica no grupo 1 foram investigadas. Para análise estatística utilizou-se a análise de variância (ANOVA) e o teste de Scheffé para comparações múltiplas. RESULTADOS: Triglicérides e LDL estavam elevados no grupo 1 em relação ao grupo 2. O HDL apresentou-se reduzido em 20 por cento dos pacientes do grupo 1, e em 8 por cento nos desdentados. A glicemia estava elevada no grupo 1. DNA de bactérias periodontais foram detectados em 58,8 por cento das artérias coronárias. CONCLUSÕES: Pacientes com DCIA e periodontite crônica grave podem apresentar perfil lipídico alterado, como também microorganismos associados com as periodontites crônicas graves podem permear dentro de vasos coronarianos.

OBJECTIVE: Infectious and inflammatory processes mediated by bacteria in distant sites have been described as a risk factor for acute ischemic heart disease (AIHD). METHODS: One hundred one patients with AIHD with and without chronic periodontitis (CP) were included in this study. Patients were admitted to the HC UNICAMP and stratified into three groups: in group 1, we selected patients with severe chronic periodontitis (31 men and 19 women, mean age 55.1 ± 11.29 years old); the group 2 with mild chronic periodontitis (40 men and 28 women, mean age 54.8 ± 10.37 years old) and group 3 represented by the toothless (43 men and 20 women, mean age 67.5 ± 8.55 years old). Blood samples were collected to measure the lipid profiles, hematological and blood glucose levels. In addition, biopsies of seventeen coronary arteries with atherosclerosis and an equal number of internal mammary arteries without atherosclerotic degeneration in group 1 were investigated. Statistical analysis by analysis of variance (ANOVA) and Scheffé test for multiple comparisons was performed. RESULTS: Triglyceride and LDL levels were elevated in group 1 than in group 2. HDL were reduced by 20 percent in group 1 and remained reduced by 8 percent in toothless. Blood glucose was higher in group 1. DNA of periodontal bacteria was detected in 58.8 percent of the coronary arteries. CONCLUSIONS: Patients with (AIHD) and severe chronic periodontitis may have altered lipid profile, as well as microorganisms associated with CP can permeate into coronary vessels.

Infusão intravenosa de vasopressina causa efeitos cardiovasculares adversos dose-dependentes em cães anestesiados / Infusión intravenosa de vasopresina causa efectos cardiovasculares adversos dependientes de la dosis en canes anestesiados / Vasopressin intravenous infusion causes dose dependent adverse cardiovascular effects in anesthetized dogs

FUNDAMENTO: A arginina-vasopressina (AVP) tem sido amplamente utilizada no tratamento do choque vasodilatador. Entretanto, há muitas questões relativas ao seu uso clínico, especialmente em altas doses, pois sua utilização pode estar associada a efeitos cardíacos adversos. OBJETIVO: Investigar os efeitos cardiovasculares da AVP em infusão IV contínua nos parâmetros hemodinâmicos em cães. MÉTODOS: Dezesseis cães saudáveis sem raça definida, anestesiados com pentobarbital, receberam um cateter intravascular e foram aleatoriamente designados para dois grupos: controle (solução salina - placebo; n=8) e AVP (n=8). O grupo do estudo recebeu infusão de AVP por três períodos consecutivos de 10 minutos a doses logaritmicamente progressivas (0,01; 0,1 e 1,0 U/kg/min), a intervalos de 20 minutos. A frequência cardíaca (HR) e as pressões intravasculares foram continuamente registradas. O debito cardíaco foi medido através do método de termodiluição. RESULTADOS: Nenhum efeito hemodinâmico significante foi observado durante a infusão de 0,01 U/kg/min de AVP, mas com as doses mais altas, de 0,1 e 1,0U/kg/min, houve um aumento progressivo na pressão arterial média (PAM) e índice de resistência vascular sistêmica (IRVS), com significante diminuição na frequência cardíaca (FC) e índice cardíaco (IC). Com a dose de 1,0 U/kg/min, também foi observado um aumento significante no índice de resistência vascular pulmonar (IRVP), principalmente devido à diminuição no IC. CONCLUSÃO: A AVP em doses entre 0,1 e 1,0 U/kg/min resultou em significantes aumentos na PAM e no IRVS, com efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos em animais saudáveis. Embora essas doses sejam de 10 a 1.000 vezes maiores do que as rotineiramente utilizadas no tratamento do choque vasodilatador, nossos dados confirmam que a AVP deveria ser usada cuidadosamente e sob rígida monitoração hemodinâmica na prática clínica, especialmente se doses maiores do que 0,01 U/kg/min forem necessárias.

BACKGROUND: Arginine vasopressin (AVP) has been broadly used in the management of vasodilatory shock. However, there are many concerns regarding its clinical use, especially in high doses, as it can be associated with adverse cardiovascular events. OBJECTIVE: To investigate the cardiovascular effects of AVP in continuous IV infusion on hemodynamic parameters in dogs. METHODS: Sixteen healthy mongrel dogs, anesthetized with pentobarbital were intravascularly catheterized, and randomly assigned to: control (saline-placebo; n=8) and AVP (n=8) groups. The study group was infused with AVP for three consecutive 10-minute periods at logarithmically increasing doses (0.01; 0.1 and 1.0U/kg/min), at them 20-min intervals. Heart rate (HR) and intravascular pressures were continuously recorded. Cardiac output was measured by the thermodilution method. RESULTS: No significant hemodynamic effects were observed during 0.01U/kg/min of AVP infusion, but at higher doses (0.1 and 1.0U/kg/min) a progressive increase in mean arterial pressure (MAP) and systemic vascular resistance index (SVRI) were observed, with a significant decrease in HR and the cardiac index (CI). A significant increase in the pulmonary vascular resistance index (PVRI) was also observed with the 1.0U/kg/min dose, mainly due to the decrease in the CI. CONCLUSION: AVP, when administered at doses between 0.1 and 1.0U/kg/min, induced significant increases in MAP and SVRI, with negative inotropic and chronotropic effects in healthy animals. Although these doses are ten to thousand times greater than those routinely used for the management of vasodilatory shock, our data confirm that AVP might be used carefully and under strict hemodynamic monitoring in clinical practice, especially if doses higher than 0.01 U/kg/min are needed.

FUNDAMENTO: La arginina-vasopresina (AVP) ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento del choque vasodilatador. No obstante, hay muchos aspectos relativos a su uso clínico, especialmente en altas dosis, pues su utilización puede estar asociada a efectos cardíacos adversos. OBJETIVO: Investigar los efectos cardiovasculares de la AVP en infusión IV continua en los parámetros hemodinámicos en canes. MÉTODOS: Dieciséis canes saludables sin raza definida, anestesiados con pentobarbital, recibieron un catéter intravascular y fueron aleatoriamente designados para dos grupos: control (solución salina - placebo; n=8) y AVP (n=8). El grupo del estudio recibió infusión de AVP por tres períodos consecutivos de 10 minutos a dosis logarítimicamente progresivas (0,01; 0,1 y 1,0 U/kg/min), a intervalos de 20 minutos La frecuencia cardíaca (HR) y las presiones intravasculares fueron registradas continuamente. El débito cardíaco fue medido a través del método de termodilución. RESULTADOS: No se observó ningún efecto hemodinámico significativo durante la infusión de 0,01 U/kg/min de AVP, pero con las dosis más altas, de 0,1 y 1,0 U/kg/min, hubo un aumento progresivo en la presión arterial media (PAM) y en el índice de resistencia vascular sistémica (IRVS), con significativa disminución en la frecuencia cardíaca (FC) e índice cardíaco (IC). Con la dosis 1,0 U/kg/min, también se observó un aumento significativo en el índice de resistencia vascular pulmonar (IRVP), principalmente debido a la disminución en el IC. CONCLUSIÓN: La AVP en dosis entre 0,1 y 1,0 U/kg/min resultó en significativos aumentos en la PAM y en el IRVS, con efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos en animales saludables. Aunque estas dosis sean de 10 a 1.000 veces mayores que las rutinariamente utilizadas en el tratamiento del choque vasodilatador, nuestros datos confirman que la AVP debería ser usada cuidadosamente y bajo rígido monitoreo hemodinámico en la práctica clínica, especialmente ...

Níveis séricos de interleucina-6 (IL-6), interleucina-18 (IL-18) e proteína C reativa (PCR) na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST em pacientes com diabete tipo 2 / Serum levels of interleukin-6 (Il-6), interleukin-18 (Il-18) and C-reactive protein (CRP) in patients with type-2 diabetes and acute coronary syndrome without ST-segment elevation

FUNDAMENTO: A aterosclerose é uma doença inflamatória e níveis séricos de marcadores inflamatórios, como a interleucina 6 (IL-6), interleucina-18 (IL-18) e proteína C reativa (PCR), são utilizados para avaliação de pacientes em quadros de coronariopatia. No paciente com diabete do tipo 2, a aterosclerose está relacionada a um maior número de eventos como infarto e morte, quando comparado aos pacientes sem diabete. OBJETIVO: Avaliar a resposta inflamatória nos pacientes com diabete e eventos agudos de instabilidade coronariana. MÉTODOS: Selecionamos primariamente dois grupos de pacientes. O primeiro grupo foi composto por pacientes ambulatoriais diabéticos com angina estável (D-SCC) e presença de coronariopatia ao estudo coronariográfico (n = 36). O segundo grupo foi composto por pacientes diabéticos atendidos no pronto-socorro com quadro de síndrome coronariana aguda (D-SCA) sem supradesnivelamento do ST (n = 38). Como controle, foram utilizados pacientes sem diabete com SCA (n = 22) e SCC (n = 16). As concentrações séricas de PCR, IL-6 e IL-18 foram determinadas pelas técnicas de nefelometria (PCR) e ELISA (IL-6 e IL-18). RESULTADOS: Níveis mais elevados de IL-6 foram observados em pacientes com ou sem diabete e SCA em relação ao grupo com SCC. Por sua vez, pacientes com diabete e SCA apresentaram concentrações maiores de PCR em comparação aos outros grupos. Os níveis séricos de IL-18 não diferiram significativamente entre os pacientes estudados. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos sugerem uma maior atividade inflamatória no paciente com quadro de instabilidade coronariana. Essa atividade inflamatória, medida pela PCR, parece ser ainda mais intensa no paciente com diabete.

BACKGROUND: Atherosclerosis is an inflammatory disease, and serum levels of inflammatory markers such as interleukin 6 (IL-6), interleukin 18 (IL-18) and C-reactive protein (CRP) are used to evaluate patients with coronary artery disease. In patients with type-2 diabetes, atherosclerosis is related to a larger number of events such as myocardial infarction and death, when compared with patients without diabetes. OBJECTIVE: To evaluate the inflammatory response in patients with diabetes and acute events of coronary instability. METHODS: Two groups of patients were primarily selected. The first group was comprised of diabetic outpatients with stable angina (D-CCS) and presence of coronary artery disease on coronary angiography (n=36). The second group was comprised of diabetic patients seen in the emergency room with acute coronary syndrome (D-ACS) without ST-segment elevation (n=38). Non-diabetic patients with ACS (n=22) and CCS (n=16) comprised the control group. Serum levels of CRP, IL-6 and IL-18 were determined using nephelometry (CRP) and ELISA (IL-6 and IL-18) techniques. RESULTS: Higher serum IL-6 levels were found in diabetic or non-diabetic patients with ACS than in the group with CCS. On the other hand, diabetic patients with ACS had higher CRP levels in comparison with the other groups. Serum IL-18 levels were not significantly different among the patients studied. CONCLUSION: our findings suggest a more intense inflammatory activity in patients with coronary instability. This inflammatory activity, as measured by CRP, seems to be even more intense in diabetic patients.

Tratamento das síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST / Treatment of acute coronary syndromes without ST-segment elevation

Pacientes com SIMI sem supradesnível do segmento ST devem receber terapia medicamentosa, assim que possível. Repouso, monitorização eletrocardiográfica contínua, oxigênio complementar e analgesia são as primeiras medidas a serem tomadas, associdas à estratificação do risco. a terapia antianginosa em geral, conta com nitratos, beta-bloqueadores e antagonistas do canal de cálcio. A menos que sejam contraindicados, o tratamento também deve incluir agentes antiplaquetários, anticoagulantes, tienopiridínicos (clopidogrel) e inibidores da GP IIb/IIIa, sendo que a decisão entre a estratégia invasiva ou a conservadora é fundamental no manejo da medicação.